WNIOSEK O MEDAL

WNIOSEK

o nadanie Medalu Świętego Jana Pawła II

Wnioskodawca

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dane personalne kandydata (dot. osoby fizycznej):

  1. imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………
  2. data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………
  3. adres zamieszkania: …..……………………………………………………………………
  4. wykształcenie: …………………………….………………………………………………….
  5. miejsce pracy: …………………………………………………………………………………
  6. zajmowane stanowisko      /telefon/ e-mail
  7. ……………………………………………………………………………

Uzasadnienie

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Dane ogólne kandydata (dot. osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej):

1) nazwa: ………………………………………………………………………………………..

2) siedziba: ………………………………………………………………………………………

3) charakter działalności: ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

Uzasadnienie

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Przewidywany termin i miejsce wręczenia odznaki:

……………………………………………………………………………………………………

Wnoszę o nadanie odznaki

Data ………………………………………..                      ……………………………………………………….                                                                                                                                                                                                           (podpis wnioskodawcy)

 Decyzja Kapituły